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질병보험
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피보험자가 질병으로 인한 치료를 받은 경우 진단, 수술, 입원에 대하여 진단금, 수술금, 입원금 등의 정액 보험금을 보장할 것을 목적으로 하는 보험을 말합니다.
1. 암보험
보험약관에서 규정하는 암진단을 받았을 경우 정액형으로 지급되는 보험상품입니다.
주된 분쟁유형
- (1) 보험약관상 지급사유에 해당하는 암진단을 받았으나, 주치의 면담 또는 의료자문을 통하여 최종진단서를 변경하거나, 보험회사에 유리한 의료자문 결과를 통하여 보험금을 부지급하는 경우
- (2) 임상적으로는 악성진단이나, 서류상 양성진단으로 나왔기 때문에 보험금을 부지급하거나, 감액하는 경우
2. 뇌질환보험
대표적으로 뇌혈관질환진단금 (I60~I69), 뇌졸중진단금 (I60~I66([64제외]), 뇌출혈진단금 (I60~I62)으로 나뉘어지며, 약관상 지급사유에 해당하는 분류코드만 보상합니다.
주된 분쟁유형
- (1) 열공성 뇌경색
뇌의 혈관이 경색된 부분이 확인되긴 하나, 아주 미미한 경우로서 신경학적 증상이 확인 또는 일치하지 않다는 이유로 부지급하는 경우
- (2) 진구성 뇌경색
발병기간을 알 수 없는, 만성 뇌경색으로 특별한 증상없이 우연히 발견되기도 하는 것으로 신경학적 증상이 확인 또는 일치하지 않다는 이유로 부지급하는 경우
- (3) 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착
경미한 협착으로 인해 치료를 위한 진단명으로 인정할 수 없어 진단금을 부지급하는 경우
- (4) 해면상 혈관종
일종의 혈관 기형으로 출혈이 발생할 경우 부위에 따라 진단코드가 달라지는데 뇌혈관이 아닌 종양에서 발생한 출혈이라고 부지급 하는 경우
3. 심혈관질환보험
대표적으로 급성심근경색진단금 (I21~ I23), 허혈성심장질환진단금 (I20~I25)으로 나뉘어지며, 약관상 지급사유에 해당하는 분류코드만 보상합니다.
주된 분쟁유형
- (1) 주치의로부터 심근경색 진단을 받았으나, 주치의 면담 또는 의료자문을 통하여 최종진단서를 변경하거나, 보험회사에 유리한 의료자문 결과를 통하여 보험금을 부지급하는 경우